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Mittwoch, 10. März 2010 |
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Aktuelle Informationen - MedizinrechtMedizinrechtBehandlungsvertrag darf fristlos gekündigt werdenDas Berliner Kammergericht hat kürzlich entschieden, dass ein Zahnarzt einen Behandlungsvertrag fristlos kündigen kann. Der Zahnarzt hatte nach Auseinandersetzungen mit der Patientin die Behandlung abgebrochen und den Vertrag fristlos gekündigt. Die Patientin hatte daraufhin Schmerzensgeld und Schadensersatz verlangt. In dem Fall, den das Gericht zu entscheiden hatte, ging es um die Anpassung und die laufende Kontrolle einer Schiene für das Kiefergelenk. Das Gericht stufte den Behandlungsvertrag als einen „Dienstvertrag höherer Art“ ein. Die Dienstleistung werde auf Grund eines besonderen Vertrauens übertragen. Er könne von beiden Seiten grundsätzlich jederzeit gekündigt werden, ohne dass wichtiger Grund vorliegt. Der Arzt könne sich aber schadensersatzpflichtig machen, wenn die Kündigung zur Unzeit erfolgt oder die Leistung anderweitig nicht beschafft werden kann, wie etwa bei einer Monopolstellung des Arztes. Besondere Aufklärungspflicht bei SchönheitsoperationenDas Verwaltungsgericht Mainz hat entschieden, dass ein Arzt seine Patienten, die bei ihm eine Schönheitsoperation durchführen lassen wollen, besonders sorgfältig und umfassend aufklären muss. Im zugrundeliegenden Fall führte der Arzt bei einem Patienten ambulant eine Fettabsaugung an der Bauchdecke durch. Am Operationstag legte er dem Mann die Operationseinwilligung zur Unterschrift vor, in der verschiedene Komplikationsmöglichkeiten genannt waren. Eine Aufklärung über mögliche Durchblutungsstörungen der Haut oder Hautnekrosen nahm er nicht vor. Nach der Operation verfärbte sich die Bauchdecke teilweise dunkel. Der Patient musste einen Monat lang stationär behandelt und dabei viermal nachoperiert werden. Verbunden damit war die Entfernung der abgestorbenen Bauchwand. Nach Auffassung des Gerichtes hat der Arzt schuldhaft seine Pflichten verletzt. Er hat zum einen den Patienten nicht ausreichend aufgeklärt. Bei kosmetischen Operationen hat der Arzt umfassend das Für und Wider der kosmetischen Operation darzulegen. Dies beinhaltet auch die Aufklärung über Konsequenzen und Risiken, die offen und schonungslos dargestellt werden müssen. Zweck ist es, den Patienten durch die Aufklärung in die Lage zu versetzen, genau abzuwägen, ob er einen Misserfolg oder auch bleibende Schäden hinnehmen will (Verwaltungsgericht Mainz, Urteil vom 30.07.2009, AZ: BG-H 1/09.MZ aus ARGE Medizinrecht vom 01.09.2009). Erwachsene haben keinen Anspruch auf Erstattung von Arzneimittelkosten, die für Kinder und Jugendliche zugelassen sindDas Bundessozialgericht hat entschieden, dass Erwachsene keinen Anspruch auf Erstattung der Arzneimittelkosten haben, die für Kinder und Jugendliche zugelassen sind. Im zugrundeliegenden Fall wollte ein Erwachsener, dem schon als Kind und Jugendlicher methylphenidat-haltige Arzneimittel (vorliegend „Concerta Retard“) zur Behandlung eines ADHS-Syndroms (Zappelphillip-Syndrom) verordnet wurden, diese zu Lasten der gesetzlichen Versicherung weiter erhalten. Dies hat das Sozialgericht abgelehnt. Teilerfolg gegen Techniker Krankenkasse errungenDie Techniker Krankenkasse hat federführend für sich und die ihr angeschlossenen Ersatzkassen bundesweit im Rahmen einer Stufenklage auf Herausgabe von Kundenunterlagen und -daten geklagt, um im zweiten Schritt vermeintliche Schadensersatzansprüche berechnen und gegenüber den Optikern geltend machen zu können. Es konnte ein erster Teilerfolg erreicht werden. Das Sozialgericht Aurich hat den Herausgabeanspruch mit Teilurteil abgewiesen, so dass die TKK mit ihrem Antrag auf Auskunftserteilung über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen der beklagte Optikerbetrieb im Abrechnungszeitraum 2001 bis 2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnung für Versicherte der dem VdAK-AEV angeschlossenen Ersatzkassen abgerechnet hat, durch Vorlage von Kundenunterlagen und -daten, insbesondere Karteikarten und Lieferscheine, nicht durchdringen konnte. Das Gericht sah eine Rechtsgrundlage, aus der sich
die Erhebung von Sozialdaten ergibt, nicht als gegeben an. Da nach Ansicht des Sozialgerichtes ein Herausgabeanspruch dem Grunde nach nicht besteht, bestand kein Anlass, über die im Prozess ebenfalls aufgeworfene Frage der vierjährigen Verjährung zu entscheiden. Das Teilurteil ist nicht rechtskräftig. KKH überprüft Physiotherapeuten und SanitätshäuserNach Presseberichten hat die KKH in Hannover im Jahr 2008 ca. 1000 Fälle von Abrechnungsbetrug aufgedeckt, 40% der Schadenssumme habe man bereits wieder hereingeholt. Schon in den vergangenen Jahren haben die AOK und die TKK mit solchen Aktionen in Fachkreisen für Aufsehen gesorgt. Diesmal wurden nicht nur Ärzte, Apotheker und Optiker, sondern auch Physiotherapeuten und Sanitätshäuser überprüft. Die Vorgehensweisen gleichen sich: Bei Überprüfungen einzelner Fälle durch die Prüfer der Kasse werden die Ergebnisse einer zufälligen Stichprobe hochgerechnet auf alle Fälle der eigenen und auch der anderen Kassen. Hierdurch ergeben sich zum Teil horrende Gesamtsummen, die die Existenz der Leistungserbringer gefährden. Spätere eigene Überprüfungen haben in der Vergangenheit in vielen Fällen erheblich geringere Gesamtschäden ergeben. Zusätzlich zu den angeblichen Schadenssummen wurden teilweise auch Strafzahlungen zugunsten der Kasse gefordert, die nach den Leistungsverträgen gar nicht zulässig waren, sowie ein pauschaler Kostenersatz für die Überprüfung in Höhe von weiteren 1.000,- €. Mit der Drohung, die Staatsanwaltschaft einzuschalten, wird dann gefordert, sich umgehend in einem selbständigen Schuldanerkenntnis zur Zahlung der angeblichen Gesamtsumme zu verpflichten. Hierbei wird von der Kassenseite stets ein erheblicher Druck aufgebaut. Wer aber unterschreibt, kann später nicht mehr einwenden, der Schaden betrage nur einen Bruchteil der geforderten Summe, weil das Schuldanerkenntnis unabhängig ist von der eigentlichen Forderung und ihrer Höhe. Die Kassen müssen dem Gericht nur noch diese Urkunde vorlegen, um eine Vollstreckung beantragen zu können. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Staatsanwaltschaft in der Regel doch informiert wird, so dass die sofortige Unterschrift den Betroffenen keinerlei Vorteile bietet. Eine anwaltliche Beratung ist daher zu empfehlen. AOK prüft ReisekostenNachdem die Kassen in den vergangenen Jahren verstärkt die Abrechnungen von Leistungserbringern im Medizinsektor überprüft haben, ist die AOK nunmehr dazu übergegangen, die Reisekostenabrechnungen der Physiotherapeuten unter die Lupe zu nehmen. Angesichts des rigiden Vorgehens der Prüfgruppen empfiehlt es sich, rechtlichen Beistand zu suchen, um Nachteile zu vermeiden. Unsere auf dem Gebiet des Medizinrechts spezialisierte Kanzlei hat in der Vergangenheit viele Betroffene erfolgreich unterstützen können. Sollten gar Polizei und Staatsanwaltschaft die Praxisräume durchsuchen wollen, können Sie bei uns das Merkblatt „Verhalten bei Ermittlungsverfahren und Durchsuchungen“ anfordern. Klagewelle der Techniker Krankenkasse
Offensichtlich konnten diese Überprüfungen, die bundesweit durchgeführt worden sind, nicht rechtzeitig zum Abschluss gebracht werden. Erschwerend kam für die Krankenkassen hinzu, dass Durchsuchungsbeschlüsse nicht allein aufgrund eines ins Blaue hinein ausgesprochenen Verdachtes durchgesetzt werden konnten. So hatte ein niedersächsisches Landgericht Ende Dezember 2006 auf die Beschwerde eines wegen Abrechnungsbetruges seitens der Techniker Krankenkasse beschuldigten Augenoptikers den vorherigen Durchsuchungsbeschlusses des Amtsgerichtes aufgehoben. Begründet wurde dies damit, dass die von den Krankenkassen angeführten Auffälligkeiten bei der Krankenkassenabrechnung ohne vorherige Rückfrage bei den Versicherten keinen hinreichenden Anfangsverdacht für eine Betrugshandlung begründet hatten. Allein die Möglichkeit - so das Gericht - das eine Straftat vorliege, reiche nicht aus. Da die Techniker Krankenkasse aber nicht auf Zusatzeinnahmen aus vermeintlich fehlerhaften Abrechnungen verzichten will, andererseits aber nicht in der Lage gewesen war, fristgemäß sämtliche nach ihrer Ansicht auffällig gewordenen Betriebe zu überprüfen, wurde nunmehr eine Vielzahl von Klagen gegen Optikerbetriebe verschickt, die einzig und allein dem Zweck dienen, drohende Verjährungen zu unterbrechen. Der Verfasserin liegen mehrere Klagen aus dem ganzen Bundesgebiet gleichen Inhaltes vor, die als Stufenklage bei den jeweils zuständigen Sozialgerichten eingelegt worden sind, mit denen Auskunft und Zahlung begehrt wird. Die betroffenen Betriebe traf dies häufig unvorbereitet, ist es doch im Vorfeld nicht zu irgendwelchen Rücksprachen mit der Techniker Krankenkasse und dem Optikerbetrieb gekommen. Die erste "Kontaktaufnahme" erfolgte im Rahmen dieses Klageverfahrens, was sicherlich keinen guten Stil darstellt. Bei der die Techniker Krankenkasse vertretenden Anwaltskanzlei dürfte es in der Zeit zwischen Weihnachten Silvester 2007 in nicht unerheblichem Umfang zu Überstunden gekommen sein. Die Klage selbst ist standardisiert und hat bei allen eingereichten Klagen den gleichen Inhalt. Mit ihr begehrt die Krankenkasse Auskunft zu erteilen über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen der beklagte Betrieb im Abrechnungszeitraum 2001 bis 2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen abgerechnet hat, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und -daten, insbesondere Karteikarten und Lieferscheine und im zweiten Schritt der Techniker Krankenkasse als Klägerin die überzahlten Rechnungsbeträge, deren Gesamthöhe nach Erfüllung des Auskunftsanspruches beziffert werden wird, zu erstatten (so der wörtliche Antrag). Die begehrte Auskunft stellt nach Ansicht der Verfasserin einen Ausforschungsbeweis dar, der durch nichts gerechtfertigt ist, soll doch erst anhand der Unterlagen die klagende Krankenkasse in die Lage versetzt werden, zu prüfen, ob überhaupt Ansprüche gegeben sein könnten, ohne dass hierfür Anhaltspunkte vorliegen. Wenn schon auf strafrechtlichem Wege nur im begründeten Ausnahmefall die Herausgabe der Unterlagen - soweit vorhanden - im Rahmen eines Durchsuchungsbeschlusses erwirkt werden konnte, so kann vor den Sozialgerichten der eingereichten Herausgabeklage nicht mehr Erfolg beschieden sein. Hier muss die klagende Krankenkasse erst einmal darlegen, warum und bei welchem Kunden sie Einsicht in die zugrundeliegenden Aufzeichnungen des Optikerbetriebes begehrt. Pauschale Behauptungen und Unterstellungen sind da wenig hilfreich. Vorliegend muss die Techniker Krankenkasse erst einmal bei jedem einzelnen Optikerbetrieb darlegen, ob und in welchem Umfang überhaupt Auffälligkeiten bei jedem einzelnen ihrer Mitglieder vorliegen, um eine Herausgabe zwecks Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung zu erreichen. Mit der bei den Sozialgerichten eingereichten Klage unterstellt die Techniker Krankenkasse dem jeweiligen Betrieb pauschal, Abrechnungsmanipulationen vorgenommen zu haben. Dabei wird verkannt, dass den Optiker gar keine Pflicht zur Anlage einer Kundenkartei trifft. Weder aus den vertraglichen Vereinbarungen noch aus dem Sozialgesetzbuch ergibt sich die Verpflichtung zur Anlage und Führung einer Kundenkartei zugelassener Leistungserbringer. Auch eine allgemeine, berufsrechtliche bzw. standesrechtliche Verpflichtung ist nicht gegeben. Insbesondere ist hier mit zu berücksichtigen, dass für Augenoptikerbetriebe, die nicht Mitglied des Zentralverbandes Augenoptiker sind, ein Vertrag, der zwischen dem Zentralverband Augenoptiker und den VdaK-Kassen geschlossen worden ist, für diese keine Gültigkeit besitzt. Ungeachtet dessen sind und waren aber auch in der Vergangenheit als Rechtsgrundlage die Hilfsmittelrichtlinien einzuhalten. Die klagende Krankenkasse verkennt, dass ihr Abrechnungsunterlagen voll umfänglich vorliegen. Es ist nun an ihr, die Versicherten zu befragen, ob die Leistungen, die abgerechnet worden sind, auch tatsächlich erbracht worden sind. Erst wenn sich anhand einer Befragung ein ausreichender Verdacht auf Abrechnungsmanipulationen ergibt, kann überhaupt ein Herausgabeanspruch und ein Auskunftsanspruch der klagenden Krankenkasse zum Tragen kommen. Vorliegend geht es nicht um die Prüfung einer sachlichen und abrechnungstechnischen Richtigkeit einer Abrechnung, bei der Auffälligkeiten ernst festgestellt worden sind, sondern um die Verschaffung von Beweismitteln. Zur Überprüfung stellt die klagende Krankenkasse den Zeitraum 01.01.2001 bis 31.12.2003. Hinsichtlich des Zeitraumes 2001/2002 dürfte jedoch Verjährung eingetreten sein. Der Rückforderungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Leistungserbringer wegen Überzahlung ist in seiner Rechtsnatur als öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch nur die Kehrseite des Leistungsanspruches (Bundesverwaltungsgerichtsentscheidung 4, 215). Auch für den Erstattungsanspruch gilt daher - wie für den Vergütungsanspruch - die vierjährige Verjährungsfrist. Für den in der Klage der Krankenkasse enthaltenen Anspruch auf Herausgabe der Unterlagen gilt ebenfalls - sollte man überhaupt zu dem Ergebnis kommen, dass dieser rechtmäßig ist - die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren. Ein Hilfsanspruch kann nicht eher verjähren, als der zu sichernde Hauptanspruch. Der Anspruch auf Herausgabe der Kartei ist hier ebenso wie ein möglicher Erstattungsanspruch mit Abrechnung im Jahre 2001 beziehungsweise 2002 entstanden. Dementsprechend begann die Verjährungsfrist am jeweiligen Jahresende und endete am 31. Dezember 2005 bzw. betreffend das Jahr 2002 zum 31. Dezember 2006. Ansprüche aus diesen Jahren sind mithin verjährt. Für Ansprüche aus dem Jahr 2003 - sofern das Gericht nicht zu einer Verneinung des Herausgabeanspruches kommt - dürfte die Verjährung durch Einlegung der Klage unterbrochen sein. Den betroffenen Optikerbetrieben kann nur dringend angeraten werden, nicht von sich aus ohne weiteres der Techniker Krankenkasse die Herausgabe der Unterlagen anzubieten, sondern sich vielmehr fachkundiger anwaltlicher Hilfe zu bedienen. Jeder Optikerbetrieb, der von der Techniker Krankenkasse verklagt ist, muss auf die Klage reagieren, und zwar schriftlich, möglichst in der angegebenen Zeit, wobei das Gericht in der Regel Fristverlängerungen akzeptiert. Bei der Inanspruchnahme von Rechtsanwälten sollte darauf geachtet werden, dass der beauftragte Rechtsanwalt mit der speziellen Materie des Leistungserbringerrechtes vertraut ist.
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Seit 2006 ermitteln neben der AOK auch die VdaK-Kassen
gegen Optiker wegen vermeintlicher Abrechnungsmanipulationen,
teilweise unter Zuhilfenahme der Staatsanwaltschaft und Polizei, um
anhand von Hausdurchsuchungen an Unterlagen heranzukommen. Im Visier
standen Augenoptiker, die nach Ansicht der VdaK Kunden systematisch
betrogen haben sollen und anhand eines von den Verbänden
entwickelten Rasters betreffend den Zeitraum Mai bis Dezember 2003
"auffällig" geworden sein sollen.