Aktuelle Informationen - Medizinrecht

Medizinrecht

Krebs - wer bezahlt nicht zugelassene Medikamente
bei Lebensgefahr?

Hierzu gibt es aktuell eine Eilentscheidung des Bayerischen Landessozialgerichtes:

Bei hirneigenem bösartigem Tumor versagten in diesem Fall operative, radiologische und chemotherapeutische Maßnahmen. Nur das aus anderen Krebsbehandlungen bereits bekannte Medikament "Avastin" würde den tödlichen Verlauf laut Aussage der Ärzte stoppen oder wenigstens verlangsamen können. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme auf Empfehlung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) aber ab, da das Mittel für diese konkrete Krebsbehandlung (noch) nicht zugelassen sei.

Der Patient zog mit einem Eilverfahren vor Gericht - und gewann. Das Landessozialgericht hat die Krankenkasse verurteilt, die Kosten zu übernehmen. Da schnell zu handeln sei, dürfe der Patient nicht auf ein langwieriges Verfahren verwiesen werden. Der im Grundgesetz verankerte Schutz von Leben und Gesundheit des einzelnen Krankenversicherten überwiege in diesem Fall die Interessen aller Beitragszahler, keine Kosten aussichtsloser Behandlungen zu tragen.

Fazit:

Wenn es um Leben oder Tod geht gilt, müssen die Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen leisten.

Und: In Eilfällen können Gerichtsverfahren besonders schnell betrieben werden. Hier hat das gerichtliche Eilverfahren über zwei Instanzen hinweg von der Antragstellung bis zur Entscheidung des Landessozialgerichts nur ca. einen Monat gedauert.

Wir haben ebenfalls bereits erfolgreich Verfahren im sogenannten "Offlabel-Use" geführt.

Verletzung der Produktbeobachtungspflicht
bei Brustimplantaten?

Unsere neueste Mandatierung im Bereich Medizinrecht steht in direktem Zusammenhang mit den aktuellen Geschehnissen bei Brustimplantaten.

Für unsere Mandantin werden wir Schmerzensgeld einfordern. Denn selbst wenn die Krankenkassen beispielsweise aus medizinischen Gründen, insbesondere bei Krebspatientinnen, die Kosten für den Austausch der Silikonkissen übernehmen – den geschädigten Frauen steht ein Anspruch auf Schmerzensgeld zu.

Der Hintergrund:

Die Produktbeobachtungspflicht ist die Pflicht eines Herstellers, zu beobachten, was am Markt mit seinem Produkt geschieht.

Dieser Pflicht ist der Chemikalienhändler Brenntag möglicherweise nicht ausreichend nachgekommen.

Medienberichten zufolge hat Brenntag jahrelang Industriesilikon an den französischen Brustimplantathersteller Poly Implant Prothèse (PIP) geliefert.

Bei einem derart klangvollen Firmennamen kann es dem Zulieferer doch nicht unentdeckt geblieben sein, was mit dem Industriesilikon passierte?

Nach eigenen Angaben hat Brenntag seine Kunden stets vor Missbrauch gewarnt. Es sei in den Auftragsbestätigungen darauf hingewiesen worden, dass die Produkte ausschließlich für industrielle Zwecke und Körperpflegeprodukte genutzt werden dürften. Dennoch ist es zur Brustimplantatproduktion gekommen.

Bis zu 10.000 deutsche Frauen sind nun scheinbar betroffen. Deutsche Kliniken aller Bundesländer haben Patientinnen solche Brustimplantate eingesetzt.

Es steht zu befürchten, dass die Implantate mit dem Industriesilikon früher platzen könnten als Einlagen mit medizinischem Silikon.

Frankreich hat laut Berichten rund 30.000 Patientinnen, die sich bei Schönheits-OPs ihre Brust vergrößern ließen, aufgefordert, sich die Implantate herausoperieren zu lassen. In Deutschland wird den betroffenen Frauen empfohlen, einen Arzt aufzusuchen.

Müssen die Implantate entfernt werden, kann gegen den Lieferanten Brenntag wegen der Übernahme von Behandlungskosten und Zahlung von Schmerzensgeld vorgegangen werden. PIP ist bereits im Jahr 2010 Konkurs gegangen.

Wir sind bundesweit tätig und verfügen über eine Fachanwaltschaft im Medizinrecht. Vielen geschädigten Patienten konnten wir im Medizinrecht schon zur erfolgreichen Durchsetzung ihrer Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche verhelfen.

Wir helfen auch Ihnen gerne weiter.

Zu der Umsetzung von Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüchen:

Bei Brustimplantaten, die auf der Grundlage einer medizinischen Indikation erfolgt sind, z. B. nach Brustkrebs, besteht eine Verpflichtung zur Kostenübernahme durch die entsprechenden Krankenkassen.

Erfolgte die Implantierung ausschließlich aus ästhetischen Gründen, sind die versicherten Frauen angemessen an den durch das Auswechseln entstehenden Kosten zu beteiligen. Geregelt ist dies in § 52 Abs. 2 SGB V.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung für eine Schönheitsoperation darf nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden. Dies ist gem.
§ 1 Abs. 2 der Krankenhausbehandlungsrichtlinie unzulässig.

Bis zum 01.04.2010 ist eine Inanspruchnahme von Ärzten oder Krankenhäusern, die die fehlerhaften Brustimplantate eingesetzt haben, nicht möglich, da die französischen Gesundheitsbehörden erst zum 01.04.2010 entsprechende Informationen an das BfArM herausgegeben haben.

Bis zu diesem Zeitpunkt durften sich somit Ärzte und Krankenhäuser auf die vom TÜV Rheinland vergebene Zertifizierung berufen.

Eine Haftung könnte sich aus dem Produkthaftungsgesetz ergeben. Danach unterliegen auch Teile, wie beispielsweise Zement oder – wie im vorliegenden Fall – Silikon dem Produkthaftungsrecht. Da es sich in der Praxis häufig gezeigt hat, dass Eigenschaften eines Produktes, die zunächst als ungefährlich eingestuft worden waren, sich in der täglichen Benutzung als gefährlich erwiesen haben, hat der BGH dem Hersteller oder Teilhersteller von Produkten, deren Verwendung zu Personenschäden führen kann, eine aktive Produktbeobachtungspflicht auferlegt. Diese könnte die Firma Brenntag als Hersteller des Silikons verletzt haben. Nach unserer Ansicht hätte die Firma Brenntag wissen müssen, was mit dem Industriesilikon passiert, wenn sie es in derartigen Mengen an einen Hersteller liefert, der Brustimplantate herstellt. Sollten Gerichte diese Auffassung teilen, so hätten alle geschädigten Frauen, denen minderwertige Brustimplantate der Firma PIP eingesetzt worden sind, Anspruch auf Übernahme der Kosten, die durch das Auswechseln der Implantate entstehen und darüber hinaus einen Anspruch auf Schmerzensgeld. Personenschäden sind vom Hersteller bis zu einer Höhe von 85 Mio. Euro zu ersetzen.

Heil- und Hilfsmittel – was muss die Kasse zahlen?

Heil- und Hilfsmittel sind bei Krankheit oder Behinderung oft eine unverzichtbare Voraussetzung für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Mobilität, Selbstständigkeit im Alltag, Bildung, Kommunikation und soziales Miteinander – all dies wird häufig erst mithilfe dieser Unterstützungen möglich.

Heilmittel sind beispielsweise Massagen, Physiotherapie, Sprachtherapie etc.

Hilfsmittel sind nach der Definition Gegenstände, die eine beeinträchtigte Körperfunktion ersetzen, ausgleichen oder einer drohenden Behinderung vorbeugen. Hierunter fallen also Hörgeräte, orthopädische Schuhe, Rollstühle oder Inkontinenzeinlagen.

In der Regel übernimmt die Krankenkasse ausschließlich diejenigen Hilfsmittel, die ärztlich verordnet wurden und im sog. Hilfsmittelkatalog aufgeführt sind. Ihre Apotheke verfügt in der Regel über einen solchen Hilfsmittelkatalog. Sollen Hilfsmittel übernommen werden, die hier nicht aufgeführt sind, so ist eine Kostenübernahme zwar nicht ausgeschlossen, es muss jedoch eine ausführliche Begründung der ärztlichen Verordnung erfolgen.

Sollte die Krankenkasse die Bewilligung des Hilfsmittels dennoch ablehnen, so ist den Patienten zu empfehlen, fachlichen Rat einzuholen. Gegen den ablehnenden Bescheid ist gegebenenfalls innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Bevor der Rechtsweg beschritten wird ist jedoch stets zu überprüfen, welche Leistungen von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst sind.

Die Kosten für Inkontinenzartikel werden beispielsweise immer dann übernommen, wenn diese medizinisch indiziert sind, im Einzelfall erforderlich sind oder den Patienten in die Lage versetzen, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Die Leistungshöhe ist jedoch auf Festbeträge begrenzt.

Zum Grundbedürfnis der elementaren Körperpflege gehört auch die gründliche Reinigung des Körpers. Kann der Versicherte dieses Grundbedürfnis nicht durch Duschen befriedigen, so besteht eventuell ein Anspruch auf Versorgung mit einem Badewannenlifter.

Unter der Voraussetzung dass der Versicherte mit dem Hilfsmittel bestimmungsgemäß umgehen kann, findet auch eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl statt.

Die für die Hilfsmittel anfallenden Folgekosten sind ebenfalls von der Krankenkasse zu übernehmen. Dies sind Reparaturkosten oder beispielsweise auch die Versicherungskosten für einen schnelleren Elektrorollstuhl. Neuerdings sind auch die Kosten für die Hilfsmittelwartung von den Krankenkassen zu übernehmen.

Auch die Ausstattung mit einem Hubschwenksitz als Pkw-Einstiegshilfe kann in Betracht kommen, wenn dadurch mit hinreichender Sicherheit Aufwendungen der Krankenkasse für Fahrkosten erheblich verringert werden.

Nach der jüngsten Entscheidung des Bundessozialgerichts wird nunmehr auch ein elektronisches Produkterkennungssystem mit Sprachausgabe als Hilfsmittel für sehbehinderte Versicherte anerkannt.

Auch die Kosten für ein behindertengerechtes Bett müssen bereits vor dem Erreichen einer Pflegestufe von der Krankenkasse übernommen werden, wenn ein solches Bett der Linderung einer Krankheit oder der Vermeidung der Pflegebedürftigkeit dient. Ist bereits eine Pflegestufe anerkannt, so ist die Pflegekasse der richtige Ansprechpartner. Für anerkannte Schwerbehinderte sind die Träger der Sozialhilfe im Rahmen von Eingliederungshilfen für Behinderte zuständig. Jedoch gilt der Grundsatz: Wird ein Antrag bei einer unzuständigen Stelle gestellt, so muss diese den Antrag innerhalb von 14 Tagen an den zuständigen Träger weiterleiten. Geschieht dies nicht, so muss die eigentlich unzuständige Stelle dennoch umfassend über den Antrag entscheiden.

Privatärztliche Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen Allgemeinärzten und Radiologen zulässig

Das Landgericht Mosbach hatte über die Frage einer privatärztlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen Allgemeinärzten und Radiologen zu entscheiden. Die Zentrale zur Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs in Bad Homburg sah in der privatärztlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft eine Umgehung des § 31 der Musterberufsordnung, der eine unerlaubte Zuweisung gegen Entgelt verbietet.

Dieser Ansicht ist das Landgericht Mosbach nicht gefolgt und hat die Klage abgewiesen. Begründet wurde dies unter anderem damit, dass die Berufsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg in § 18 MBO gegen das Grundgesetz verstößt. § 18 MBO regelt die berufliche Kooperationsmöglichkeit unter Ärzten. Nach dieser Vorschrift kann der Zusammenschluss zur gemeinsamen Ausübung des ärztlichen Berufes oder aber lediglich zur Erbringung einzelner Leistungen erfolgen, so lange dadurch keine Umgehung des Verbotes einer entgeltlichen Zuweisung stattfindet.

Das Landgericht Mosbach sieht darin eine Benachteiligung der Radiologen, deren klassisches Betätigungsfeld gerade auf solche Leistungen und in der Regel auf Veranlassung anderer Ärzte gerichtet sei. Radiologen – so das Landgericht – seien unabhängig davon, ob sie ihren Beruf in einer Berufsausübungsgemeinschaft ausüben oder nicht, davon abhängig, dass Ihnen Patienten von anderen Ärzten zugewiesen würden. Konkret bedeutet dies nach Ansicht des Gerichts, dass Radiologen keine BAG mit zuweisenden Fachgruppen eingehen dürften. Dies ist aber mit dem Grundgesetz nicht vereinbar. Art. 12 GG gewährleistet die Berufsfreiheit. Darunter fällt auch das Recht, sich beruflich zusammenzuschließen. Auch die Tatsache, dass - wie in dem zugrundeliegenden Fall – der Partnergesellschaftsvertrag vorsieht, dass 1 % des Gewinns nach Köpfen verteilt wird, lässt keine andere Ansicht zu.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Kurznotiz:

Vergütungsvereinbarung mit gesetzlich
versicherten Patienten

Mit gesetzlich versicherten Patienten dürfen nur unter engen Voraussetzungen privatärztliche Vergütungsvereinbarungen abgeschlossen werden.

Will der behandelnde Arzt seine Leistungen privat abrechnen, obwohl der Patient in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, so ist dies nur unter engen Voraussetzungen möglich und nur dann, wenn der Patient vor Behandlungsbeginn ausdrücklich eine privat-ärztliche Behandlung wünscht. Es muss eine schriftliche Vereinbarung abgeschlossen wer-den, in der möglichst wörtlich mit aufgeführt ist, dass der Patient ausdrücklich eine privatärztliche Behandlung wünscht und die Kosten dafür trägt.

Dadurch soll dem Versicherten vor Augen geführt werden, dass er durch ihm Rahmen der gesetzlich abgedeckten Leistungen eine ausreichende ärztliche Behandlung erfährt und dass er, sollte er dennoch eine privatärztliche Behandlung wünschen, die Kosten hierfür grundsätzlich selbst zu tragen hat.

So ist eine schriftliche Vereinbarung unter Hinweis auf die Abrechnung nach der GOÄ nicht ausreichend. Auch der alleinige Hinweis, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang gewährleistet ist mit der Folge, dass der Patient das Honorar selbst zu tragen hat, ist nicht ausreichend. Eine Zahlungsverpflichtung entfällt, wenn diese nicht den obigen Voraussetzungen entspricht; bezahlte Honorare sind ggf. von dem Behandler zurück zu erstatten.

Abrechnungsbetrug bei Physiotherapeuten / Osteopathen

Auch Patienten im Visier der Staatsanwälte - Verhaltensregeln bei Durchsuchungen von Polizei und Staatsanwaltschaft

In Bremen ermittelt die Staatsanwaltschaft gegen mindestens eine Physiotherapeutin, die zugleich Osteopathin ist, wegen Abrechnungsbetrugs. Nach einem Bericht des Bremer „Weser-Kurier“ hat sie über einen längeren Zeitraum statt sechsmal Krankengymnastik vier Osteopathie-Behandlungen durchgeführt und als Krankengymnastik mit den Kassen abgerechnet. Da Osteopathie nicht im Leistungskatalog der Kassen enthalten ist, werfen Kassen und Staatsanwaltschaft ihr Betrug vor.

Da es zwischen Osteopathie und Krankengymnastik aber Überschneidungen gibt, muss der Nachweis des Abrechnungsbetrugs von den Staatsanwälten genau geführt werden. Daher ist es wichtig, dass bei polizeilichen Durchsuchungen der Praxis keine Auskünfte gegeben werden, die vielleicht später als belastend gewertet werden können. Das weitere Verhalten sollte in Ruhe mit Fachleuten erörtert werden, damit man nicht unfreiwillig in eine juristische Falle mit unabsehbaren Folgen tappt. Unsere Kanzlei hat für solche Fälle Verhaltensregeln erstellt, die wir unseren Mandanten gern auch per E-Mail oder per Fax zur Verfügung stellen. Zwar muss die Durchsuchung unter Zeugen akzeptiert werden, wenn ein Durchsuchungsbefehl vorliegt, zu weiteren Auskünften ist aber niemand verpflichtet. In der Vergangenheit haben wir bereits vielen Mandanten zivil- und strafrechtlich beistehen können, denen Abrechnungsbetrug vorgeworfen wurde und die von Regressen der Krankenkassen bedroht waren.

Neu in dem Bremer Fall ist, dass die Staatsanwaltschaft auch gegen die ca. 650 Patienten der Praxis wegen Beihilfe zum Betrug ermittelt, da viele durch Zuzahlungen gewusst hätten, dass es sich nicht um die verschriebene Krankengymnastik gehandelt habe. Wegen der Ähnlichkeit der Krankengymnastik und der Osteopathie ist es für Patienten sicher nicht einfach zu unterscheiden, worum es sich gerade handelt. Umso wichtiger ist es für sie, dass sie sich nicht durch unbedachte Äußerungen ungewollt und unwissentlich einem strafrechtlichem Vorwurf aussetzen. Auch hier kann anwaltlicher Rat angebracht und hilfreich sein. 

Privatpatienten und Selbstzahler -
Überprüfung der Krankenhausrechnung ist lohnenswert!

Privatversicherten wird derzeit wieder tief in die Tasche gegriffen. Aktuell ist das Mittel der Wahl hierfür die Ausgründung von Privatkliniken in den Räumlichkeiten der öffentlichen Krankenhäuser. Patienten, die die Leistungen dieser Privatkliniken in Anspruch nehmen, fallen bei Rechnungserhalt aus allen Wolken: Im Vergleich zu einer Behandlung im Hauptkrankenhaus fällt oftmals ein doppelt bzw. sogar dreifach so hoher Rechnungsbetrag bei Erhalt der gleichen Leistungen an.

Die Entwicklung, dass die gesetzlichen Krankenkassen ihre Leistungen zunehmend deckeln ist weitläufig bekannt und bestätigt sich auch in unserer Beratungspraxis. Zeitgleich wächst der Markt für von den Krankenkassen unabhängige Leistungen, wie IGEL etc.

Neu ist jedoch das Bestreben der öffentlichen Krankenhäuser, bestimmte Krankenhausbereiche als Privatklinik unter demselben Dach auszuweisen.

Unterschiede zwischen den Plankrankenhäusern und den integrierten Privatkliniken bestehen dabei faktisch nur bei dem Ausstattungsstandard der Stationen, Zimmer und Bäder sowie einzelnen Serviceleistungen. Die Kernleistung (Behandlung, Pflege etc.) ist jedoch identisch – unabhängig davon, ob man in einem Zimmer der Privatklinik oder des öffentlichen Krankenhauses untergebracht ist. Die Pateinten werden in der Regel auch von denselben Ärzten behandelt und denselben Pflegekräften betreut.

Die Unterschiede finden sich schlussendlich im Wesentlichen in der Rechnung wieder - die Rechnungsposten „Investitionszuschlag“ sowie „Zimmerzuschlag“ und „Mehrwertsteuer“ sorgen für eine 2- bis 3-fache Erhöhung der Rechnung gegenüber einer solchen, die das Plankrankenhaus für die gleiche Leistung aufstellen dürfte. So liegt dann auch der Fallwert der Privatkliniken bei 4.000 €, der der Plankrankenhäuser bei lediglich 3.000 €.

Betroffen sind insbesondere privat betriebene Krankenhäuser, die gesonderte Privatkliniken errichten. Mit vielen Standorten in Deutschland ist beispielsweise die Helios-Klinik vertreten, so in Aue, Bad Berleburg, Bad Gandersheim, Bad Grönenbach, Bad Nauheim, Bad Saarow, Bad Schwalbach, Bad Schwartau, Berlin-Buch, Berlin-Zehlendorf, Blankenhain, Bleicherode, Bochum, Borna, Breisach, Cuxhaven, Erfurt, Gotha, Hagen, Hamburg, Hettstedt, Hüls, Hünfeld, Idstein, Krefeld, Leisnig, Lengerich, Lutherstadt Eisleben, Müllheim, Northeim, Oberhausen, Oberstaufen, Plauen, Sangerhausen, Schkeuditz, Schwelm, Schwerin, Siegburg, Titisee-Neustadt, Wuppertal und Überlingen.

Fazit:

Rechnungen von ausgegründeten Privatkliniken sollten nicht anstandslos entgegengenommen werden. Vielmehr gilt es zu überprüfen, inwiefern ein gegebenenfalls überhöht gezahlter Betrag zurückzufordern ist. Diese Frage stellt sich insbesondere bei Selbstzahlern und dann auf dringliche Art, wenn die Beihilfe die Übernahme von Rechnungen bzw. Rechnungsbestandteilen ablehnt. Hier kann es schnell um bedeutende Summen in der Höhe von einigen Tausend Euro gehen. Es werden etwa für eine Blinddarm-OP einer Privatklinik über 6.000 € in Rechnung gestellt, wo sonst im Klinikum nur etwa 2.100 € berechnet werden.

Außerdem sollte auch berücksichtigt werden, dass eine so immense Preissteigerung letztendlich stets zu Lasten der Versicherungsbeiträge geht. Setzt sich diese Entwicklung ungehindert fort, so werden die Versicherten in regelmäßigen Abständen mit Beitragserhöhungen nach oben zu rechnen haben.

Die rechtliche Überprüfung solcher Krankenhausrechnungen hat in unserer Praxis bereits zu Erfolg geführt. Bei Bedarf stehen wir Ihnen gerne für ein Beratungsgespräch zur Verfügung. Da wir überregional tätig sind, ist eine Beratung selbstverständlich auch per E-Mail möglich.

Thema Vorsorgevollmacht – das sollten Sie wissen

Schnell kann man in die Situation geraten, dass man aufgrund unfall-, alters- oder krankheitsbedingter Geschäftsunfähigkeit oder wegen einer Behinderung nicht (mehr) in der Lage ist, seine Angelegenheiten selbst zu besorgen. In solchen Fällen sieht das Gesetz die Anordnung einer Betreuung durch einen vom Vormundschaftsgericht bestellten Betreuer vor.

Eine solche gerichtliche Anordnung kann vermieden werden, wenn frühzeitig eine Vorsorgevollmacht zugunsten der bevorzugten vertrauenswürdigen Person erteilt wird – und zwar solange die Geschäftsfähigkeit noch gegeben ist. Der Bevollmächtigte kann dann im Fall der späteren Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit des Vollmachtgebers für diesen rechtswirksam handeln.

Was gehört in Ihre Vorsorgevollmacht?

Vollmacht kann erteilt werden für sämtliche Rechtsgeschäfte und persönliche Angelegenheiten, wie beispielsweise die Auflösung eines Mietvertrages, die Beantragung von Renten, die Vertretung in Rechtsangelegenheiten, die Einwilligung in ärztliche Maßnahmen etc.

Wer sollte bevollmächtigt werden?

Selbstverständlich sollten Sie stets eine Person Ihres Vertrauens wählen. Bedacht werden sollte dabei, ob nicht gleichzeitig mehrere Personen bevollmächtigt werden sollten oder wenigstens ein Ersatzbevollmächtigter benannt wird, falls der Erstbevollmächtigte selbst betreuungsbedürftig wird oder gar verstirbt.

Muss eine bestimmte Form eingehalten werden?

Die Vollmacht sollte stets schriftlich verfasst werden. Durch die Übergabe der Vollmacht an eine Person des persönlichen Vertrauens (z.B. Rechtsanwalt, Notar, Familienangehöriger) oder durch Hinterlegung beispielsweise bei der Stiftung VorsorgeDatenbank kann sichergestellt werden, dass sie im Bedarfsfall auch verfügbar ist.

Fazit:

Eine Vorsorgevollmacht kann nicht früh genug gegeben werden. Sie sollte jedoch stets individuell auf die persönliche Lebenssituation zugeschnitten werden, damit sie nicht mangels Rechtswirksamkeit ihren Zweck verfehlt. Eine sinnvolle Ergänzung stellt eine Patientenverfügung dar. Wir beraten Sie gerne ausführlich zu diesen Themen.

Niedersächsisches Finanzgericht hat Kosten für künstliche Befruchtung als Sonderausgaben anerkannt

Das niedersächsische Finanzgericht hat die Kosten, die wegen einer inoperablen Sterilität des Ehemannes verursachten worden sind, als außergewöhnliche Belastung anerkannt. Danach können Ehepaare die Kosten, die ihnen wegen der inoperablen Sterilität des Ehemannes im Rahmen einer künstlichen Befruchtung mit Fremdsamen entstehen, steuermindernd abgesetzt werden. Zu den Aufwendungen zählen insbesondere Medikamente und Fahrtkosten.

Damit hält das Finanzgericht eine Gleichbehandlung mit den - als außergewöhnliche Belastung bereits anerkannten - Fallgruppen der künstlichen Befruchtung bei Unfruchtbarkeit verheirateter und unverheirateter Frauen sowie eingeschränkter Zeugungsfähigkeit des Ehemannes auch verfassungsrechtlich unter Leistungsfähigkeitsgesichtspunkten für geboten.

Aufklärungspflicht auch für Medikamente

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes erstreckt sich die ärztliche Aufklärungspflicht nicht nur auf konservative oder operative Therapieverfahren, sondern sie erstreckt sich auch auf Informationen des Patienten über Risiken und Nebenwirkungen von verordneten Medikamenten. Die Warnhinweise in den Packungsbeilagen der Pharmahersteller sind nicht ausreichend. So muss der behandelnde Arzt nicht nur bei großen Risiken, wie beispielsweise der Gabe von Chemotherapien, über die Nebenwirkungen aufklären. Die Aufklärungspflicht erstreckt sich grundsätzlich auf alle verordneten Arzneimittel, so z. B. von dauerhaft eingenommenen Schmerzmitteln und auch über die Gabe von Antikonzeptiva (Anti-Baby-Pille).

Nach Auffassung des Bundesgerichtshofes kann nur ein aufgeklärter Patient sein Selbstbestimmungsrecht ausüben und sich entweder für die Einnahme oder dagegen entscheiden. Deshalb obliegt es den Ärzten, das Nutzen-Risiko der Medikationsentscheidung individuell auf den einzelnen Behandlungsfall bezogen zu erläutern.

Zur Versorgung von Hörgeschädigten

Die Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf die Versorgung mit unzureichenden Festbetragshörgeräten verweisen.

Viele hörbehinderte Menschen wünschen digitale Hörgeräte, die den analogen Hörgeräten überlegen, aber meistens auch teurer sind. Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe die Krankenkasse die Kosten für ein digitales Hörgerät zu tragen hat und ob sie ihre Leistungspflicht auf einen die Kosten der Versorgung unter Umständen nicht vollständig abdeckenden Festbetrag begrenzen kann, ist nunmehr vom BSG abschließend geklärt worden. In den zugrundeliegenden Fall hat die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung eines nahezu tauben Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu tragen.

Zum Ausgleich von Hörbehinderungen hätten die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssten auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden. Demzufolge begrenze der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteile sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, hier der etwa 125.000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100%. Sie konnten zur Überzeugung des BSG mit den für Baden-Württemberg im Jahr 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

BSG, Urteil vom 17.12.-2009, Az: B 3 KR 20/08 R

Behandlungsvertrag darf fristlos gekündigt werden

Das Berliner Kammergericht hat kürzlich entschieden, dass ein Zahnarzt einen Behandlungsvertrag fristlos kündigen kann.

Der Zahnarzt hatte nach Auseinandersetzungen mit der Patientin die Behandlung abgebrochen und den Vertrag fristlos gekündigt. Die Patientin hatte daraufhin Schmerzensgeld und Schadensersatz verlangt. In dem Fall, den das Gericht zu entscheiden hatte, ging es um die Anpassung und die laufende Kontrolle einer Schiene für das Kiefergelenk.

Das Gericht stufte den Behandlungsvertrag als einen „Dienstvertrag höherer Art“ ein. Die Dienstleistung werde auf Grund eines besonderen Vertrauens übertragen. Er könne von beiden Seiten grundsätzlich jederzeit gekündigt werden, ohne dass wichtiger Grund vorliegt.

Der Arzt könne sich aber schadensersatzpflichtig machen, wenn die Kündigung zur Unzeit erfolgt oder die Leistung anderweitig nicht beschafft werden kann, wie etwa bei einer Monopolstellung des Arztes.

Besondere Aufklärungspflicht bei Schönheitsoperationen

Das Verwaltungsgericht Mainz hat entschieden, dass ein Arzt seine Patienten, die bei ihm eine Schönheitsoperation durchführen lassen wollen, besonders sorgfältig und umfassend aufklären muss.

Im zugrundeliegenden Fall führte der Arzt bei einem Patienten ambulant eine Fettabsaugung an der Bauchdecke durch. Am Operationstag legte er dem Mann die Operationseinwilligung zur Unterschrift vor, in der verschiedene Komplikationsmöglichkeiten genannt waren. Eine Aufklärung über mögliche Durchblutungsstörungen der Haut oder Hautnekrosen nahm er nicht vor. Nach der Operation verfärbte sich die Bauchdecke teilweise dunkel. Der Patient musste einen Monat lang stationär behandelt und dabei viermal nachoperiert werden. Verbunden damit war die Entfernung der abgestorbenen Bauchwand.

Nach Auffassung des Gerichtes hat der Arzt schuldhaft seine Pflichten verletzt. Er hat zum einen den Patienten nicht ausreichend aufgeklärt. Bei kosmetischen Operationen hat der Arzt umfassend das Für und Wider der kosmetischen Operation darzulegen. Dies beinhaltet auch die Aufklärung über Konsequenzen und Risiken, die offen und schonungslos dargestellt werden müssen. Zweck ist es, den Patienten durch die Aufklärung in die Lage zu versetzen, genau abzuwägen, ob er einen Misserfolg oder auch bleibende Schäden hinnehmen will (Verwaltungsgericht Mainz, Urteil vom 30.07.2009, AZ: BG-H 1/09.MZ aus ARGE Medizinrecht vom 01.09.2009).

Erwachsene haben keinen Anspruch auf Erstattung von Arzneimittelkosten, die für Kinder und Jugendliche zugelassen sind

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Erwachsene keinen Anspruch auf Erstattung der Arzneimittelkosten haben, die für Kinder und Jugendliche zugelassen sind. Im zugrundeliegenden Fall wollte ein Erwachsener, dem schon als Kind und Jugendlicher methylphenidat-haltige Arzneimittel (vorliegend „Concerta Retard“) zur Behandlung eines ADHS-Syndroms (Zappelphillip-Syndrom) verordnet wurden, diese zu Lasten der gesetzlichen Versicherung weiter erhalten. Dies hat das Sozialgericht abgelehnt.

Teilerfolg gegen Techniker Krankenkasse errungen

Die Techniker Krankenkasse hat federführend für sich und die ihr angeschlossenen Ersatzkassen bundesweit im Rahmen einer Stufenklage auf Herausgabe von Kundenunterlagen und -daten geklagt, um im zweiten Schritt vermeintliche Schadensersatzansprüche berechnen und gegenüber den Optikern geltend machen zu können.

Es konnte ein erster Teilerfolg erreicht werden. Das Sozialgericht Aurich hat den Herausgabeanspruch mit Teilurteil abgewiesen, so dass die TKK mit ihrem Antrag auf Auskunftserteilung über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen der beklagte Optikerbetrieb im Abrechnungszeitraum 2001 bis 2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnung für Versicherte der dem VdAK-AEV angeschlossenen Ersatzkassen abgerechnet hat, durch Vorlage von Kundenunterlagen und -daten, insbesondere Karteikarten und Lieferscheine, nicht durchdringen konnte.

Das Gericht sah eine Rechtsgrundlage, aus der sich die Erhebung von Sozialdaten ergibt, nicht als gegeben an.
Somit war auch das Vorgehen der AOK rechtswidrig, als diese in Optikerbetrieben „Betriebsbegehungen“ durchführte, um Einblick in Kundenkarteien und -unterlagen zu erhalten.

Da nach Ansicht des Sozialgerichtes ein Herausgabeanspruch dem Grunde nach nicht besteht, bestand kein Anlass, über die im Prozess ebenfalls aufgeworfene Frage der vierjährigen Verjährung zu entscheiden.

Das Teilurteil ist nicht rechtskräftig. 

KKH überprüft Physiotherapeuten und Sanitätshäuser

Nach Presseberichten hat die KKH in Hannover im Jahr 2008 ca. 1000 Fälle von Abrechnungsbetrug aufgedeckt, 40% der Schadenssumme habe man bereits wieder hereingeholt.

Schon in den vergangenen Jahren haben die AOK und die TKK mit solchen Aktionen in Fachkreisen für Aufsehen gesorgt. Diesmal wurden nicht nur Ärzte, Apotheker und Optiker, sondern auch Physiotherapeuten und Sanitätshäuser überprüft.

Die Vorgehensweisen gleichen sich: Bei Überprüfungen einzelner Fälle durch die Prüfer der Kasse werden die Ergebnisse einer zufälligen Stichprobe hochgerechnet auf alle Fälle der eigenen und auch der anderen Kassen. Hierdurch ergeben sich zum Teil horrende Gesamtsummen, die die Existenz der Leistungserbringer gefährden. Spätere eigene Überprüfungen haben in der Vergangenheit in vielen Fällen erheblich geringere Gesamtschäden ergeben.

Zusätzlich zu den angeblichen Schadenssummen wurden teilweise auch Strafzahlungen zugunsten der Kasse gefordert, die nach den Leistungsverträgen gar nicht zulässig waren, sowie ein pauschaler Kostenersatz für die Überprüfung in Höhe von weiteren 1.000,- €.

Mit der Drohung, die Staatsanwaltschaft einzuschalten, wird dann gefordert, sich umgehend in einem selbständigen Schuldanerkenntnis zur Zahlung der angeblichen Gesamtsumme zu verpflichten. Hierbei wird von der Kassenseite stets ein erheblicher Druck aufgebaut. Wer aber unterschreibt, kann später nicht mehr einwenden, der Schaden betrage nur einen Bruchteil der geforderten Summe, weil das Schuldanerkenntnis unabhängig ist von der eigentlichen Forderung und ihrer Höhe. Die Kassen müssen dem Gericht nur noch diese Urkunde vorlegen, um eine Vollstreckung beantragen zu können. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Staatsanwaltschaft in der Regel doch informiert wird, so dass die sofortige Unterschrift den Betroffenen keinerlei Vorteile bietet.

Eine anwaltliche Beratung ist daher zu empfehlen.

AOK prüft Reisekosten

Nachdem die Kassen in den vergangenen Jahren verstärkt die Abrechnungen von Leistungserbringern im Medizinsektor überprüft haben, ist die AOK nunmehr dazu übergegangen, die Reisekostenabrechnungen der Physiotherapeuten unter die Lupe zu nehmen.

Angesichts des rigiden Vorgehens der Prüfgruppen empfiehlt es sich, rechtlichen Beistand zu suchen, um Nachteile zu vermeiden. Unsere auf dem Gebiet des Medizinrechts spezialisierte Kanzlei hat in der Vergangenheit viele Betroffene erfolgreich unterstützen können.

Sollten gar Polizei und Staatsanwaltschaft die Praxisräume durchsuchen wollen, können Sie bei uns das Merkblatt „Verhalten bei Ermittlungsverfahren und Durchsuchungen“ anfordern.

Klagewelle der Techniker Krankenkasse

Seit 2006 ermitteln neben der AOK auch die VdaK-Kassen gegen Optiker wegen vermeintlicher Abrechnungsmanipulationen, teilweise unter Zuhilfenahme der Staatsanwaltschaft und Polizei, um anhand von Hausdurchsuchungen an Unterlagen heranzukommen. Im Visier standen Augenoptiker, die nach Ansicht der VdaK Kunden systematisch betrogen haben sollen und anhand eines von den Verbänden entwickelten Rasters betreffend den Zeitraum Mai bis Dezember 2003 "auffällig" geworden sein sollen.

Offensichtlich konnten diese Überprüfungen, die bundesweit durchgeführt worden sind, nicht rechtzeitig zum Abschluss gebracht werden. Erschwerend kam für die Krankenkassen hinzu, dass Durchsuchungsbeschlüsse nicht allein aufgrund eines ins Blaue hinein ausgesprochenen Verdachtes durchgesetzt werden konnten. So hatte ein niedersächsisches Landgericht Ende Dezember 2006 auf die Beschwerde eines wegen Abrechnungsbetruges seitens der Techniker Krankenkasse beschuldigten Augenoptikers den vorherigen Durchsuchungsbeschlusses des Amtsgerichtes aufgehoben. Begründet wurde dies damit, dass die von den Krankenkassen angeführten Auffälligkeiten bei der Krankenkassenabrechnung ohne vorherige Rückfrage bei den Versicherten keinen hinreichenden Anfangsverdacht für eine Betrugshandlung begründet hatten. Allein die Möglichkeit - so das Gericht - das eine Straftat vorliege, reiche nicht aus.

Da die Techniker Krankenkasse aber nicht auf Zusatzeinnahmen aus vermeintlich fehlerhaften Abrechnungen verzichten will, andererseits aber nicht in der Lage gewesen war, fristgemäß sämtliche nach ihrer Ansicht auffällig gewordenen Betriebe zu überprüfen, wurde nunmehr eine Vielzahl von Klagen gegen Optikerbetriebe verschickt, die einzig und allein dem Zweck dienen, drohende Verjährungen zu unterbrechen. Der Verfasserin liegen mehrere Klagen aus dem ganzen Bundesgebiet gleichen Inhaltes vor, die als Stufenklage bei den jeweils zuständigen Sozialgerichten eingelegt worden sind, mit denen Auskunft und Zahlung begehrt wird. Die betroffenen Betriebe traf dies häufig unvorbereitet, ist es doch im Vorfeld nicht zu irgendwelchen Rücksprachen mit der Techniker Krankenkasse und dem Optikerbetrieb gekommen. Die erste "Kontaktaufnahme" erfolgte im Rahmen dieses Klageverfahrens, was sicherlich keinen guten Stil darstellt. Bei der die Techniker Krankenkasse vertretenden Anwaltskanzlei dürfte es in der Zeit zwischen Weihnachten Silvester 2007 in nicht unerheblichem Umfang zu Überstunden gekommen sein.

Die Klage selbst ist standardisiert und hat bei allen eingereichten Klagen den gleichen Inhalt. Mit ihr begehrt die Krankenkasse Auskunft zu erteilen über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen der beklagte Betrieb im Abrechnungszeitraum 2001 bis 2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen abgerechnet hat, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und -daten, insbesondere Karteikarten und Lieferscheine und im zweiten Schritt der Techniker Krankenkasse als Klägerin die überzahlten Rechnungsbeträge, deren Gesamthöhe nach Erfüllung des Auskunftsanspruches beziffert werden wird, zu erstatten (so der wörtliche Antrag).

Die begehrte Auskunft stellt nach Ansicht der Verfasserin einen Ausforschungsbeweis dar, der durch nichts gerechtfertigt ist, soll doch erst anhand der Unterlagen die klagende Krankenkasse in die Lage versetzt werden, zu prüfen, ob überhaupt Ansprüche gegeben sein könnten, ohne dass hierfür Anhaltspunkte vorliegen.

Wenn schon auf strafrechtlichem Wege nur im begründeten Ausnahmefall die Herausgabe der Unterlagen - soweit vorhanden - im Rahmen eines Durchsuchungsbeschlusses erwirkt werden konnte, so kann vor den Sozialgerichten der eingereichten Herausgabeklage nicht mehr Erfolg beschieden sein. Hier muss die klagende Krankenkasse erst einmal darlegen, warum und bei welchem Kunden sie Einsicht in die zugrundeliegenden Aufzeichnungen des Optikerbetriebes begehrt. Pauschale Behauptungen und Unterstellungen sind da wenig hilfreich. Vorliegend muss die Techniker Krankenkasse erst einmal bei jedem einzelnen Optikerbetrieb darlegen, ob und in welchem Umfang überhaupt Auffälligkeiten bei jedem einzelnen ihrer Mitglieder vorliegen, um eine Herausgabe zwecks Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung zu erreichen.

Mit der bei den Sozialgerichten eingereichten Klage unterstellt die Techniker Krankenkasse dem jeweiligen Betrieb pauschal, Abrechnungsmanipulationen vorgenommen zu haben.

Dabei wird verkannt, dass den Optiker gar keine Pflicht zur Anlage einer Kundenkartei trifft. Weder aus den vertraglichen Vereinbarungen noch aus dem Sozialgesetzbuch ergibt sich die Verpflichtung zur Anlage und Führung einer Kundenkartei zugelassener Leistungserbringer. Auch eine allgemeine, berufsrechtliche bzw. standesrechtliche Verpflichtung ist nicht gegeben.

Insbesondere ist hier mit zu berücksichtigen, dass für Augenoptikerbetriebe, die nicht Mitglied des Zentralverbandes Augenoptiker sind, ein Vertrag, der zwischen dem Zentralverband Augenoptiker und den VdaK-Kassen geschlossen worden ist, für diese keine Gültigkeit besitzt.

Ungeachtet dessen sind und waren aber auch in der Vergangenheit als Rechtsgrundlage die Hilfsmittelrichtlinien einzuhalten.

Die klagende Krankenkasse verkennt, dass ihr Abrechnungsunterlagen voll umfänglich vorliegen.

Es ist nun an ihr, die Versicherten zu befragen, ob die Leistungen, die abgerechnet worden sind, auch tatsächlich erbracht worden sind. Erst wenn sich anhand einer Befragung ein ausreichender Verdacht auf Abrechnungsmanipulationen ergibt, kann überhaupt ein Herausgabeanspruch und ein Auskunftsanspruch der klagenden Krankenkasse zum Tragen kommen. Vorliegend geht es nicht um die Prüfung einer sachlichen und abrechnungstechnischen Richtigkeit einer Abrechnung, bei der Auffälligkeiten ernst festgestellt worden sind, sondern um die Verschaffung von Beweismitteln.

Zur Überprüfung stellt die klagende Krankenkasse den Zeitraum 01.01.2001 bis 31.12.2003. Hinsichtlich des Zeitraumes 2001/2002 dürfte jedoch Verjährung eingetreten sein. Der Rückforderungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Leistungserbringer wegen Überzahlung ist in seiner Rechtsnatur als öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch nur die Kehrseite des Leistungsanspruches (Bundesverwaltungsgerichtsentscheidung 4, 215). Auch für den Erstattungsanspruch gilt daher - wie für den Vergütungsanspruch - die vierjährige Verjährungsfrist. Für den in der Klage der Krankenkasse enthaltenen Anspruch auf Herausgabe der Unterlagen gilt ebenfalls - sollte man überhaupt zu dem Ergebnis kommen, dass dieser rechtmäßig ist - die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren. Ein Hilfsanspruch kann nicht eher verjähren, als der zu sichernde Hauptanspruch.

Der Anspruch auf Herausgabe der Kartei ist hier ebenso wie ein möglicher Erstattungsanspruch mit Abrechnung im Jahre 2001 beziehungsweise 2002 entstanden. Dementsprechend begann die Verjährungsfrist am jeweiligen Jahresende und endete am 31. Dezember 2005 bzw. betreffend das Jahr 2002 zum 31. Dezember 2006. Ansprüche aus diesen Jahren sind mithin verjährt. Für Ansprüche aus dem Jahr 2003 - sofern das Gericht nicht zu einer Verneinung des Herausgabeanspruches kommt - dürfte die Verjährung durch Einlegung der Klage unterbrochen sein.

Den betroffenen Optikerbetrieben kann nur dringend angeraten werden, nicht von sich aus ohne weiteres der Techniker Krankenkasse die Herausgabe der Unterlagen anzubieten, sondern sich vielmehr fachkundiger anwaltlicher Hilfe zu bedienen.

Jeder Optikerbetrieb, der von der Techniker Krankenkasse verklagt ist, muss auf die Klage reagieren, und zwar schriftlich, möglichst in der angegebenen Zeit, wobei das Gericht in der Regel Fristverlängerungen akzeptiert.

Bei der Inanspruchnahme von Rechtsanwälten sollte darauf geachtet werden, dass der beauftragte Rechtsanwalt mit der speziellen Materie des Leistungserbringerrechtes vertraut ist.