Dienstag, 07. September 2010 

Kompetenz im Verbund Rechtsanwaltskanzlei Heike Jablonsky & Koll. Heike Jablonsky, Rechtsanwältin | Dr. Jörg P. Hardegen, Rechtsanwalt Arbeitsrecht • Familienrecht • Medizinrecht • Gesellschaftsrecht • Verwaltungsrecht Hannoversche Straße 50, 29221 Celle • Tel.: (05141) 21 40 04 / Fax: (05141) 2 97 97 Zweigniederlassung RAin H. Jablonsky: Bahnhofstraße 20 (im Ärztehaus), 29303 Bergen • Tel.: (05051) 91 16 25

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Aktuelle Informationen - Medizinrecht

Vergütungsrecht

Der Arzt als Unternehmer - wann fällt Umsatzsteuer an?

Ärzte und Ärztinnen, die nicht in angestellter Tätigkeit, sondern als niedergelassener Arzt/Ärztin selbständig tätig sind, sind Unternehmer im Sinne des § 2 Umsatzsteuergesetz (UStG). Danach ist Unternehmer, wer eine gewerbliche oder berufliche Tätigkeit selbständig ausübt. Zu subsumieren ist hierunter auch die ärztliche Tätigkeit des niedergelassenen Arztes. Die im "Unternehmen Arzt" erwirtschafteten Einkünfte unterlägen damit eigentlich der Mehrwertsteuer, wobei neben Einkünften aus selbständiger Tätigkeit noch Einkünfte auf gewerblicher Tätigkeit, z. B. aus Vermietung und Verpachtung oder Verkauf anfallen können. Gewerblich oder beruflich ist jede nachhaltige Tätigkeit, die zur Erzielung von Einnahmen ausgeübt wird, wobei es nicht maßgeblich ist, ob diese mit Gewinnabsicht ausgeübt wird.

Die eigentlich systemfremde Umsatzsteuerbefreiung der ärztlichen Leistungen hat ihren Grund darin, dass die Sozialversicherungsträger von zusätzlichen Kosten zur  Zahlung der Umsatzsteuer entlastet werden sollen.

Nach § 4 Nr. 14 UStG sind ärztliche Tätigkeiten - im Gegensatz zu anderen freiberuflichen Tätigkeiten -  grundsätzlich von der Umsatzsteuer befreit. Voraussetzung ist, dass sie der Diagnose, Genesung oder Linderung von Krankheiten, der Gesundheitserhaltung oder dem vorbeugenden Gesundheitsschutz von Patienten dienen. Leistungen, die nicht unter den Kernbereich ärztlicher Tätigkeit fallen, bei denen also das therapeutische Ziel nicht im Vordergrund steht, unterliegen mithin der Umsatzsteuerpflicht, diese beträgt derzeit 19 Prozent.

So fallen für Einkünfte, die durch

• den Verkauf von Kontaktlinsen,
• den Verkauf von Spiralen,
• den Verkauf noch Nahrungsergänzungsmitteln,
• dem Anfertigen von Inlays mit Cerec,
• oder aus Vermietung und Verpachtung

erzielt werden, Mehrwertsteuer an, ebenso für die Überlassung von Geräten zur Nutzung.

Besondere Abgrenzungsprobleme ergeben sich für Einkünfte aus IGEL-Leistungen, da bei ihnen die medizinische Indikation nicht immer im Vordergrund steht. Aus umsatzsteuerlicher Sicht sind IGEL-Leistungen danach zu beurteilen, ob die erbrachten Leistungen eindeutig einem therapeutischen Ziel dienen, also medizinisch indiziert sind, oder nicht medizinisch indizierte Untersuchungen bzw. Maßnahmen darstellen. Eine IGEL-Leistung ist dann gem. § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG von der Umsatzsteuer befreit, wenn sie eindeutig der medizinischen Betreuung von Personen durch Diagnostizieren und Behandeln von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen dient. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn die Kosten vom Patienten direkt getragen werden.

Danach sind nachfolgende Leistungen nicht umsatzsteuerpflichtig:

• Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die durchgeführt werden, um Krankheiten möglichst frühzeitig festzustellen und mit größtmöglicher Aussicht auf Erfolg zu behandeln.
• gutachterliche Tätigkeiten zur Feststellung der persönlichen Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitation; dies gilt auch dann, wenn das Ergebnis "nicht rehabilitierbar" lautet.
• Haftfähigkeitsuntersuchungen, z. B. bei der körperlichen Untersuchung von Personen im Polizeigewahrsam zur Überprüfung der Verwahrfähigkeit in der Zelle oder zur alternativ erforderlichen Krankenhauseinweisung. Hier steht die medizinische Betreuung im Vordergrund.
• Reisemedizinische Untersuchungen und Beratungen;
• Gutachten zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitationsleistungen, zur Hilfsmittelversorgung und zur häuslichen Krankenpflege.
• Obduktionen, die im Falle des Seuchenverdachts für Kontaktpersonen von therapeutischer Bedeutung sind.
• Ärztliche Leistungen der Schönheitschirurgen, wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. Als Indiz gilt die Kostenübernahme durch Krankenversicherungen. Alle anderen schönheitschirurgischen Leistungen unterfallen jedoch der Mehrwertsteuerpflicht.

Unter die Umsatzsteuerpflicht fallen die nachfolgenden Untersuchungen:

• Blutgruppenuntersuchungen im Rahmen der Vaterschaftsfeststellung;
• anthropologisch-erbbiologische Gutachten;
• psychologische Tauglichkeitstests, die sich ausschließlich auf die Berufsfindung erstrecken;
• Gutachten über die chemische Zusammensetzung des Wassers;
• experimentelle Untersuchung bei Tieren im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung;
• Alkohol-Gutachten;
• Gutachten über den Gesundheitszustand als Grundlage für Versicherungsabschlüsse;
• Gutachten über die Berufstauglichkeit;
• Gutachten über die Minderung der Erwerbsfähigkeit in Sozialversicherungsangelegenheiten, in Angelegenheiten der Kriegsopferversorgung und in Schadensersatzprozessen;
• Zeugnisse oder Gutachten über das Sehvermögen;
• Gutachten über die Freiheit des Trinkwassers von Krankheitserregern;
• dermatologische Untersuchungen von kosmetischen Stoffen;
• Gutachterliche Feststellungen zum voraussichtlichen Erfolg von Rehabilitationsleistungen im Rahmen eines Rentenverfahrens;
• Gutachten, Berichte und Bescheinigungen, die der schriftlichen Kommunikation unter Ärzten dienen, z. B. bei Fragen der Schadensersatzleistung, auch bei öffentlich-rechtlicher Berichtspflicht;
• Musterungs-, Tauglichkeits- und Verwendungsfähigkeitsuntersuchungen und -gutachten;
• Untersuchungen, bei denen die Frage der Tauglichkeit des Untersuchten für eine bestimmte Tätigkeit im Vordergrund steht, z. B. bei Fluguntauglichkeitsuntersuchungen. Hinweis! Dies sind keine Vorsorgeuntersuchungen.
• Röntgenaufnahmen, die für ein Gutachten des TÜV zur Berufstauglichkeit erstellt werden;
• Gutachten, die im Rahmen von Strafverfahren erstattet werden;
• Untersuchung und Begutachtung durch Vertragsärzte zur Feststellung von Beschädigungen, wenn diese Leistung nicht der (weiteren) medizinischen Betreuung dienen sollen, sondern z. B. als Grundlage für eine Entschädigungsleistung:
• forensische Gutachten;
• Prognosegutachten, die im Rahmen des Strafvollzuges erstattet werden;
• Sachverständigentätigkeit im Sinne des § 8 Justizvergütungs- und -entschädigungs- gesetzes (JVEG), weil die Leistung nicht der Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin dient;
• Gutachten nach § 12 Abs. 1 der Psychotherapie-Vereinbarung;
• Obduktionen, es sei denn, die Obduktion ist im Falle des Seuchenverdachts für Kontaktpersonen von therapeutischer Bedeutung;
• Sportmedizinische Untersuchungs- und Beratungsleistungen, die der Feststellung von Trainingsfortschritten oder der Optimierung der Trainingsgestaltung dienen;
• Reisemedizinische Untersuchungs- und Beratungsleistungen, wenn hierüber eine Bescheinigung ausgestellt wird, die Grundlage für eine Entscheidungsfindung eines Dritten ist;
• externe Gutachten für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung;
• Gutachten zur Feststellung der Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit oder zur Feststellung der Pflegestufe (§ 18 Abs. 1 SGB X);
• Gutachten eines Dritten zur vorgeschlagenen ärztlichen Behandlung, zahnärztlichen Behandlung, der Versorgung von Arzneimitteln und zur vorgeschlagenen kieferorthopädischen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz (zahnprothetische Behandlungen) wegen Kostenübernahme der Krankenkasse (§ 12 SGB V);
• Gutachten im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, wenn nicht der Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit der untersuchten Person im Vordergrund steht;
• Gutachten über den Kausalzusammenhang zwischen einem rechtserheblichen Tatbestand und einer Gesundheitsstörung;
• Gutachten über die Todesursache oder den Tod;
• die ärztliche Untersuchung über die pharmakologische Wirkung eines Medikaments beim Menschen;
• ärztliche Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz.

Selbst wenn jedoch umsatzsteuerpflichtige Leistungen erbracht worden sind, so folgt daraus nicht zwangsläufig die Verpflichtung zur Zahlung von Umsatzsteuer. Maßgeblich ist die Höhe des durch diese Leistungen erzielten Umsatzes. Erst wenn dieser eine Grenze von 17.500,00 EUR übersteigt, ist Umsatzsteuer zu zahlen. Ansonsten kommt dem „Unternehmen Arzt“ die Kleinunternehmerregelung des § 19 UStG zugute. Danach wird Umsatzsteuer nicht erhoben, wenn die steuerpflichtigen Umsätze des Vorjahres 17.500,00 EUR nicht überstiegen haben und gleichzeitig die pflichtigen Umsätze des laufenden Jahres 50.000,00 EUR voraussichtlich nicht übersteigen. ABER ACHTUNG: Für den Fall, dass einmal 17.500,00 EUR steuerpflichtiger Jahresumsatz erzielt wurde, fällt im Folgejahr die Umsatzsteuer an, und zwar unabhängig von der Höhe der erbrachten Umsätze.

Fällt Umsatzsteuer an, so kann diese als Vorsteuer für Lieferungen und sonstige Leistungen, die von einem anderen Unternehmen für den Arzt ausgeführt werden, abgezogen werden. So kann beispielsweise die auf die Anschaffung von Möbel oder Inventar anfallende Mehrwertsteuer mit der zu zahlenden Umsatzsteuer verrechnet werden.

Die Ausübung des Vorsteuerabzuges setzt jedoch eine ordnungsgemäß ausgestellte Rechnung voraus.

Für Kooperationsgemeinschaften (Ärzte-GbR) entfällt die Steuerbefreiung, wenn die Ärzte ausdrücklich kein gesellschaftsrechtliches Gemeinschaftsverhältnis begründet haben, sondern nur ein Kooperationsverhältnis mit Regelungen zur Nutzungsberechtigung und Kostenübernahmeverpflichtung. Begründet wird dies damit, dass das gemeinsame Ziel der Kostenersparnis lediglich einen „Mitnahmeeffekt“ darstellt. Damit unterliegen die Nutzungsentgelte aufgrund einer Kooperationsvereinbarung als steuerbare Leistungen nach einem Urteil des Finanzgerichts München der Umsatzsteuer. Insbesondere in Kooperationsverträgen ist bei der Abfassung des Vertrages sauber zu formulieren, zumal der Fiskus darum bemüht ist, immer mehr Leistungen als umsatzsteuerpflichtig einzustufen. Die Umsatzsteuerproblematik wird mithin für den Arzt immer komplexer und ein Dauertrauma.  

Chefarztbehandlung

Urteil vom 20.12.2007, AZ: III ZR 144/07
LG Hamburg, AZ:  309  S 2 72/05, Entscheidung vom 20.04.2007

Der u.a. für das Dienstvertragsrecht zuständige 3. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat entschieden, dass ein Krankenhausarzt, der einem Patienten gegenüber aus einer Wahlleistungsvereinbarung verpflichtet ist, die Ausführung seiner Leistungen auf einen Stellvertreter übertragen darf und gleichwohl seinen Honoraranspruch behält.

Dem liegt folgender Sachverhalt zugrunde:

Der Kläger ist liquidationsberechtigter Chefarzt einer Klinik. Die Beklagte war Privatpatientin und befand sich dort in stationärer Behandlung. Sie schloss eine schriftliche Wahlleistungsvereinbarung. Da der Kläger an den Tag, an dem die Beklagte operiert werden sollte, urlaubsabwesend war, unterzeichnete sie außerdem ein Schriftstück, dass die Feststellung enthielt, sie sei über die Verhinderung des Klägers und den Grund hierfür unterrichtet worden. Weiterhin sei sie, dass die Verschiebung der Operation medizinisch nicht vertretbar sei, darüber belehrt worden, dass sie die Möglichkeit habe, sich ohne Wahlarztvereinbarung wie ein "normaler" Kassenpatient ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln oder sich von dem Vertreter des Klägers, einem Oberarzt, zu den Bedingungen des Wahlarztvertrages unter Beibehaltung des Liquidationsrechtes des Klägers operieren zu lassen. Die Beklagte entschied sich für die zweite Alternative. Die vom Kläger für die durch den Oberarzt ausgeführte Operation erstellte Rechnung beglich die Beklagte nur teilweise. Die auf Ausgleichung des Restbetrages gerichtete Klage war bislang erfolglos. In einer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision hat der Kläger seinen Anspruch weiterverfolgt.

Der Senat hat in seiner Entscheidung betont, dass der Wahlarzt entsprechend dem in § 613 BGB bestimmten Grundsatz die seine Disziplin prägende Kernleistung grundsätzlich persönlich und eigenhändig erbringen muss. Denn der Patient schließt die Wahlleistungsvereinbarung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Entrichtung eines zusätzlichen Honorars für die Heilbehandlung sichern will. Insbesondere muss der als Wahlarzt verpflichtete Chirurg die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführen.

Aus diesem Grund kann eine wirksame Vereinbarung in allgemeinen Geschäftsbedingungen, also etwa in dem Vordruck einer Wahlleistungsvereinbarung, nur für die Fälle einer unvorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes getroffen werden. Überdies darf darin als Vertreter nur der zuständige ärztliche Vertreter im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte bestimmt sein.

Darüber hinaus kann der Wahlarzt im Wege einer Individualabrede mit dem Patienten die Ausführung seiner Leistungen auf seinen Vertreter übertragen und zugleich vereinbaren, dass er gleichwohl seinen Honoraranspruch behält. Da sich der Patient oftmals - wie auch im hier entschiedenen Fall - in der bedrängten Situation einer schweren Sorge um seine Gesundheit oder gar sein Überleben befindet und er daher zu einer ruhigen und sorgfältigen Abwägung vielfach nicht in der Lage sein wird, bestehen ihm gegenüber aber vor Abschluss einer solchen Vereinbarung besondere Aufklärungspflichten. Danach ist der Patient zu früh wie möglich über eine vorhersehbare Verhinderung des Wahlarztes zu unterrichten und ihm das Angebot zu unterbreiten, dass an dessen Stelle ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Weiter ist der Patient über die alternative Option zu unterrichten, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Ist die jeweilige Maßnahme bis zum Ende der Verhinderung des Wahlarztes verschiebbar, so ist dem Patienten auch dies zur Wahl zu stellen.

In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Fall waren die Voraussetzungen für eine solche Individualabrede erfüllt. Da die Beklagte weitere noch nicht erörterte Einwendungen gegen den Zahlungsanspruch des Klägers erhoben hat, hat der Senat das angefochtene Urteil aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurücküberwiesen.

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